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李治中 | 靶向“神药”泰瑞沙升级到一线治疗,肺癌治疗指南再次改变!

菠萝因子 徽标 菠萝因子 2020/11/27 文 | 菠萝

(一)

我们处在一个革命性的年代,抗癌新药层出不穷,每天都有新消息,新变化。这两天,美国癌症研究协会(AACR)年会进行得如火如荼,而今天FDA更是发出重磅消息,批准了著名药物泰瑞沙用于肺癌的一线治疗! 今天这个消息让专业人士纷纷刷屏,因为它将会革命性改变携带EGFR基因突变肺癌患者的治疗方式! 泰瑞沙应该是近两年在中国知名度最高的抗癌新药。它专业名字是奥希替尼(Osimertinib),中国患者更熟悉的是它以前的小名:AZD9291。这是一个治疗肺癌的3代EGFR靶向药物,由于效果好,很多人称它是“神药”。

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泰瑞沙不是全新药物,它早已上市:2015年11月在美国被批准,2017年3月来到中国,成为有史以来进入国内最快的进口抗癌新药。(延伸阅读: “肺癌新药泰瑞沙,凭啥以火箭速度在中国上市?) 既然不是新药,为啥今天这个新闻还能让专业人士兴奋呢? 因为在今天之前,泰瑞沙无论在中国还是美国,都是用于二线治疗。从二线治疗上升到一线治疗,是个巨大的飞跃。

  • 一线治疗:患者被诊断后优先使用的第一种治疗方案。
  • 二线治疗:一线治疗失败后使用的第二种治疗方案。

在以前,泰瑞沙只被推荐用于EGFR突变肺癌患者的二线治疗,针对人群是对1代靶向药物(易瑞沙,特罗凯或凯美纳)耐药,而且基因检测发现有T790M突变的肺癌患者。泰瑞沙作为二线治疗效果很好,远超化疗,因此受到患者的极大追捧。(延伸阅读:一个对中国患者极其重要的肺癌新药) 但好的抗癌新药终极目标,是成为一线治疗!

一来这意味着药物战胜其它所有疗法,而成为标准疗法,地位大大提高。二来一线治疗患者数量远比二线治疗多,不仅意味着能帮助更多人,也代表给公司带来更大经济回报。

虽然想,但绝大多数抗癌药都没有成为一线治疗的实力。今天,泰瑞沙做到了。 泰瑞沙4月16号刚在巴西被批准为一线,两天后又在美国获批,如果不出意外,欧洲,日本,中国接下去也会批准。对于全球的EGFR突变肺癌患者,治疗指南将发生明显改变。

(二)

那泰瑞沙靠什么样的数据成为一线疗法?又有什么问题值得患者考虑呢? FDA的决定主要依据了去年公布的,代号为FLAURA的临床试验结果。在这个五百多名患者(60%以上都是亚裔)参加的3期大型双盲临床试验中,有EGFR敏感突变的新诊断肺癌患者平均被分为两组,一组接受目前的一线标准治疗易瑞沙或特罗凯,一组接受泰瑞沙。 结果泰瑞沙完胜!

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中位无进展生存时间:泰瑞沙18.9个月,标准疗法10.2个月,提高了整整8.7个月。 (无进展生存时间:肿瘤疾病患者从接受治疗开始,至观察到疾病进展或者发生因为任何原因的死亡之间的这段时间。)

中位持续缓解时间:泰瑞沙17.2个月,标准疗法8.5个月。 (持续缓解时间:从药物起效(肿瘤缩小)到肿瘤开始耐药,再次生长的时间。)

客观缓解率:泰瑞沙80%,标准疗法76%。 (客观缓解率:肿瘤显著缩小的患者比例。)

显著副作用发生比例:泰瑞沙34%,标准疗法45%。 (显著副作用:对患者生活可能有一定影响,可能需要治疗干预。泰瑞沙副作用和一代靶向药类似,主要是皮疹,腹泻等。)

4:0!

毫无疑问,泰瑞沙比一代靶向药物更优。疗效更好,显著副作用更少,整体降低了54%的疾病进展或死亡风险! 正因为效果显著,临床试验的核心数据被发表在了权威的《新英格兰医学杂志》上。

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同时,奥希替尼作为一线治疗也已经写入最新《2018版NCCN非小细胞肺癌指南》中。

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(三)

有一个特别重要的数据我想强调一下,那就是无论一线,还是二线,泰瑞沙对脑转移的患者依然有效。 这太重要了!

EGFR突变肺癌患者,疾病发展过程中一半左右都会发生脑转移,比没有EGFR突变的患者比例高。以往,这些患者没有什么好办法,通常只有放疗或手术的选项,而且很不幸的是,一代EGFR靶向药物,绝大多数会被血脑屏障挡在外面,进入大脑的比例很低。所以,对于发生脑转的患者,治疗效果受到了限制,影响了患者生活质量和生存时间。 但在早期试验中,科学家发现奥希替尼可以更好地突破血脑屏障,因为对脑转移肿瘤也能起效!大家一直很期待大规模试验能证明它对脑转患者的疗效。 很幸运,事实确实如此! 面对脑转移患者,一线治疗用泰瑞沙,中位无进展生存达到了15.2个月,而1代靶向药物是9.6个月。 作为二线治疗的时候,泰瑞沙效果依然不错,中位无进展生存是8.5个月,而化疗组仅有4.2个月(AURA3研究)。

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目前很多专家的共识是,如果在诊断的时候就已经发现脑转移,那么一开始就使用泰瑞沙,控制脑转移肿生长瘤,是更好的选择。

(四) 

泰瑞沙获批进入一线治疗,给EGFR突变肺癌患者提供了新的选择。但菠萝不认为泰瑞沙会彻底取代其它药物。这里面有科学上的考虑,也有经济上的考虑。 现在中国新诊断患者至少有五个EGFR靶向药物可以选:一代的易瑞沙,特罗凯,凯美纳,二代的阿法替尼,和三代的泰瑞沙。这些药物和化疗药一起,会长期共存,供大家选择。 到底怎么选,按照什么顺序用,给医生和患者提出了新的挑战。结合目前证据和患者经济情况等,可能的一些选择是:

  • 先用一代或二代,耐药后用三代或其它药物。
  • 直接用三代,耐药后用其它药物。
  • 直接用化疗。 等等……

下一步研究的重中之重,是泰瑞沙的耐药机制。 以往,当用一线靶向药物的时候,很多人会发生新的T790M突变,从而耐药。这时候泰瑞沙作为二线药物效果很好。但如果泰瑞沙直接用于一线治疗,肿瘤不会再出现T790M突变,那么它的耐药机制会是什么?大家怎么办? 这个问题是目前最热门的科研方向之一。相信伴随越来越多初诊患者使用泰瑞沙,数据的积累会帮助我们尽快找到答案。 最后还有一个无法规避的问题:可能还有人会问,泰瑞沙能缩小肿瘤,防止进展,但真的能让患者活得更久么? 这块的数据目前还在收集中,但我认为最终的结果应该是积极的。 一

方面,从总生存率的曲线趋势来看,应该是的泰瑞沙和对照组已经明显分开,泰瑞沙领先趋势明显。

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另一方面,最近2018欧洲肺癌大会上刚公布了这次试验的一批新数据,包括一种新的临床试验统计方式PFS2,关于它,大家只需要记住一点:PFS2被认为能较好地预测患者总生存趋势。

结果显示,泰瑞沙的中位PFS2还未达到,而对照组是20个月。所以,泰瑞沙组极可能生存时间更长!关于泰瑞沙在欧洲肺癌大会上公布的更多新数据,菠萝下次会单独详细解读。 作为科学家,最大的梦想就是通过开发和合理使用新药,让EGFR突变的肺癌患者活得更久,活得更好,最终,把这种肿瘤变成可控慢性病。

我们一起努力!

参考文献:

Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 Jan 11;378(2):113-125. Osimertinibor Platinum–Pemetrexed in EGFR T790M–Positive Lung Cancer. NEJM. 2016

作者介绍:李治中,笔名菠萝 癌症研究学者,科普作家,公益人

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